近期，國(guó)家醫(yī)保局在數(shù)據(jù)篩查過(guò)程中，意外發(fā)現(xiàn)黑龍江省哈爾濱市一家藥店存在異常高額藥品購(gòu)買(mǎi)記錄，其中96名參保人的購(gòu)藥金額尤為突出，個(gè)別案例在兩年內(nèi)竟超百萬(wàn)。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局迅速行動(dòng)，派遣專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查組深入哈爾濱展開(kāi)實(shí)地調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，4家涉案藥店涉及上萬(wàn)張手寫(xiě)假處方，騙保金額累計(jì)超過(guò)億元。

針對(duì)這一嚴(yán)重違規(guī)行為，國(guó)家醫(yī)保局已果斷采取措施，解除與這4家“雙通道”藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并勒令其停業(yè)配合調(diào)查。同時(shí)，公安部門(mén)也已全面介入，凍結(jié)涉案醫(yī)保基金6223萬(wàn)元，并對(duì)51名涉案人員采取了刑事強(qiáng)制措施和治安處罰，其中包括13人刑事拘留、15人取保候?qū)彙?人行政拘留。

近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)騙保行為的打擊力度顯著增強(qiáng)，多家涉嫌欺詐騙保的機(jī)構(gòu)已被解除協(xié)議并移送公安機(jī)關(guān)。然而，此次案件的違法情節(jié)和涉及金額仍令人震驚。相比之下，之前引發(fā)廣泛關(guān)注的無(wú)錫虹橋醫(yī)院騙保案，其涉嫌違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金僅為2228.4萬(wàn)元。

此次4家藥店涉嫌騙保過(guò)億的事件，再次為社會(huì)敲響了警鐘，揭示出醫(yī)保基金在現(xiàn)實(shí)中的“跑冒滴漏”問(wèn)題不容小覷。值得注意的是，盡管涉案金額巨大，但騙保手段并不高明。藥店之所以提前準(zhǔn)備大量手寫(xiě)假處方，主要是為了規(guī)避在無(wú)處方情況下售賣(mài)處方藥的風(fēng)險(xiǎn)。而“無(wú)處方也能購(gòu)買(mǎi)處方藥”的現(xiàn)象，在當(dāng)前線(xiàn)上線(xiàn)下藥店中均普遍存在。這表明，要有效遏制騙保行為，首先需從規(guī)范藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)做起。

為此，除了加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)的飛行檢查和日常抽查力度外，引入社會(huì)監(jiān)督也顯得尤為重要。鑒于藥品銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)眾多，完全依賴(lài)監(jiān)管部門(mén)查處難免力不從心。國(guó)家醫(yī)保局已明確提出，要完善醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員工作機(jī)制，動(dòng)員社會(huì)各界參與基金監(jiān)管。2022年以來(lái)，全國(guó)已發(fā)放相關(guān)舉報(bào)獎(jiǎng)金368萬(wàn)元。

還應(yīng)更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用。此次4家藥店被查處，正是得益于國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心在數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的線(xiàn)索。對(duì)于一些大額特殊處方，加大大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和篩查力度顯得尤為重要。例如，某涉事患者在兩年內(nèi)購(gòu)買(mǎi)了約160盒特效藥，服用天數(shù)高達(dá)800天，遠(yuǎn)超臨床合理用量。此類(lèi)異常數(shù)據(jù)應(yīng)成為監(jiān)管部門(mén)關(guān)注的重點(diǎn)，并在醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)中設(shè)置自動(dòng)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)提醒監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展跟進(jìn)核查。

在加強(qiáng)事前預(yù)防的同時(shí)，加大事后的追責(zé)力度也同樣重要。上個(gè)月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”管理。這一制度將監(jiān)管對(duì)象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營(yíng)管理人員，實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”，極大提高了醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。

醫(yī)保基金作為“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其安全不容侵犯。無(wú)論是保障醫(yī)保基金的使用效率和可持續(xù)發(fā)展，還是增強(qiáng)醫(yī)保制度的公信力，有效守護(hù)醫(yī)保基金的安全都愈發(fā)重要。這背后考驗(yàn)的是法治和社會(huì)治理能力。對(duì)于此次查出的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)之前雖進(jìn)行過(guò)查處，但不夠深入和仔細(xì)，反映出斗爭(zhēng)精神和斗爭(zhēng)能力的欠缺。這也提示我們，預(yù)防和查處欺詐騙保行為，地方醫(yī)保部門(mén)需首先“長(zhǎng)牙”。